Introducción

Entre las patologías que afectan al equino las que ocupan el primer lugar en importancia, tanto por su prevalencia como por constituir la principal causa de invalidez en esta especie, son las afecciones del sistema músculoesquelético. Un alto porcentaje de estas alteraciones tienen un origen traumático y cursan con mayor o menor grado de inflamación; de aquí la importancia que reviste en la clínica el uso de esquemas terapéuticos antiinflamatorios, sea a través del uso de drogas antiflogisticas, sea por procedimientos físicos, químicos y/o mecánicos tendientes a disminuir la inflamación.

El fenómeno inflamatorio, si bien es cierto constituye un mecanismo de defensa del organismo y generalmente con evidencias clínicas de carácter local, desde un punto de vista práctico es importante recordar que este proceso fácilmente se puede generalizar y exacerbar, siendo capaz de inducir mayor daño que el que inicialmente produjo la noxa. Es sabido que la movilidad de la zona inflamada, como la infección secundaria y compromiso circulatorio de ésta, constituyen factores de gran importancia en la exacerbación y generalización del fenómeno inflamatorio, todas condiciones fácilmente observables en equinos especialmente en casos de reposo insuficiente, de infiltración local de medicamentos sin haber tomado las medidas de asepsia necesarias o del uso de vendajes compresivos exagerados.

El proceso inflamatorio representa una respuesta inmune inespecífica en la cual se encuentran involucrados factores neurológicos, vasculares, humorales y celulares. Es así, que al producirse una injuria tisular por una noxa específica o inespecífica, ésta es seguida inmediatamente por degranulaciónde células cebadas con liberación de algunos mediadores químicos, los cuales son responsables de una vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular inicial. Dichos cambios facilitan la movilización de leucocitos y su posterior localización en el lugar de la injuria, seguido rápidamente de agregación plaquetaria y mayor migración de células blancas. Gran parte de los signos cardinales de la inflamación son atribuidos a los mediadores generados 'in situ' (endogenos) de ahí que, practicamente, solo estos tengan importancia inmunológica y clínica; estos mediadores endogenos incluyen los de origen plasmático (Sistema de coagulación, Sistema de Kininas, Sistema de Complemento) y los de origen tisular (aminas vasoactivas, derivados de ácidos grasos, compuestos lisosomales, linfokinas y otros). Se sabe que la mayoría de los agentes antiflogísticos ejercen sus efectos antiinflamatorios bloqueando o interfiriendo la biosíntesis, activa y/o metabolización de los mediadores químicos y los que cada vez adquieren mayor importancia son los derivados de ácidos grasos; Prostaglandinas, Prostaciclinas (PGI2); Tromboxano A2 (TXA2), leucotrienos, a los cuales se les atribuye una serie de efectos como vasodilatación, estimulación de la agregación plaquetaria, aumento de la liberación de histamina, aumento de permeabilidad vascular, desestabilización de membranas lisosomales, actuar como factores quimiotácticos de PMN8, y agentes algógenos, favoreciendo la unión de sustancias algógenas a receptores de dolor. Muchos de estos efectos de gran importancia en la perpetuación y exacerbación del fenómeno inflamatorio se presentan solo de acuerdo al tipo de dosis del mediador químico que se trate,

pudiendo en el caso de alguno de ellos producir los efectos opuestos a los mencionados.

En clinica de equinos, al igual que otras especies, disponemos para contrarrestar el fenómeno inflamatorio de antiinflamatorios no esteroidales, antiinflamatorios esteroidales y, además, el uso de procedimientos físicos, químicos y/o mecánicos cuya importancia es significativa. Si bien es cierto el arsenal terapéutico que se dispone es abundante, es importante destacar que de acuerdo a la potencia y efectos colaterales que cada uno de ellos posee, requieren de un manejo cuidadoso teniendo siempre claro el concepto de la indicación terapéutica de cada uno de ellos. Además, desde un punto de vista clínico se debe recordar que el fenómeno inflamatorio se maneja no sólo con una droga o procedimiento determinado sino que con un conjunto de medidas que actúan en forma integrada y simultánea obteniendo efectos terapéuticos que pueden ser difíciles de lograr si se aplican estas medidas por separado.

Antiinflamatorios no esteroidales (AINE)

Los AINE utilizados en Clínica de Equinos son: Fenilbutazona, Flunixin Meglumine, Acido Meclofenámico, Cetoprofeno, Naproxen.

En general, estas drogas comparten ciertas propiedades tales como:

a) Ser sustancias ácidas (pK = 4.5) b) Se encuentran en circulación unidas a proteínas en un 95 a 99%, lo cual impide que aparezcan en saliva. c) Su naturaleza ácida les permite un fácil acceso al foco inflamatorio. d) Se acumulan en estómago, riñón, intestino delgado, que explica la aparición de algunos efectos colaterales no deseables. e) La propiedad más importante que comparten estas drogas es la de actuar como antiprostaglandínicos inhibiendo el sistema enzimático responsable de activar la vía ciclooxigenasa y, de esta manera, impiden la formación de endoperóxidos provenientes del ácido araquidónico, evitando así la síntesis de prostaglandinas.

FENILBUTAZONA

Es una de las drogas antiinflamatorias no esteroidales más antiguas después del ácido acetilsalicílico; comenzó a ser utilizado en medicina veterinaria poco después de la segunda guerra mundial y es hoy en día uno de los fármacos antiflogísticos más utilizados en la clínica del equino.

Al igual que el resto de los AINE, inhiben la síntesis de prostaglandinas, disminuyen el dolor por el mecanismo anteriormente señalado, actúan como antipiréticos y son capaces de acumularse en estómago, riñón e Intestino delgado.

Al ser administrada una dosis por vía endovenosa, requiere treinta minutos aproximadamente para distribuirse en el organismo y empezar a ejercer su acción; sin embargo, el efecto clínico de la droga no se observa hasta 3 a 4 e incluso 12 horas post inyección, dado que su acción, es la inhibición de la síntesis de nuevas prostaglandinas pero las existentes en el foco siguen ejerciendo su acción hasta ser completamente metabolizadas.

Existen numerosos estudios tanto farmacocinéticos como clínicos tendientes a establecer la dosis óptima terapéutica de Fenilbutazona en el equino y de los cuales se concluye que dosis de 4.4 a 6.6 mg por kilo de peso administrado cada 24 horas ejerce efectos terapéuticos satisfactorios. Asimismo, se ha visto que al ir aumentando progresivamente la dosis de fenilbutazona, va aumentando la concentración plasmática y en orina de la droga, pero el pick farmacológico no es proporcional al aumento de la dosis, como tampoco el aumento de la vida media del fármaco. Frente a todos estos antecedentes, se postula saturación de enzimas hepáticas a altas dosis, ya que la metabolización de la fenilbutazona se lleva a cabo a nivel de hígado donde la droga es desdoblada en dos productos: Hidroxifenilbutazona (inactiva) y Oxifenbutazona (activa) y excretados por orina, posiblemente conjugados a ácido glucurónico.

Después de una dosis única de Fenilbutazona es posible detectar niveles de la droga hasta 9 días post inyección, pero en niveles muy bajos, y cuando produce niveles más altos después de una aplicación de 4.4 mg por kilo de peso solo se detectan 48 - 60 horas post administración; según la mayoría de los autores debiera considerarse como negativo el nivel < 1 ug/ml. Es importante señalar que la Fenilbutazona es la única droga aceptada por la Federación Ecuestre Internacional (F.E.I.), siempre y cuando esta no sea administrada dentro de las 24 horas previas a la competencia, lo cual se determina por concentraciones sanguíneas (< 4ug/ml) que se alcanzan a las 22 a 24 horas posterior a la última administración.

La información existente ha permitido establecer que la Fenilbutazona constituye una droga segura para ser utilizada en el equino ya que los efectos tóxicos descritos en el ser humano como anemias aplásticas, agranulocitosis, alteraciones cromosomicas, lesiones renales, úlceras gastroduodenales, no se observan en el equino al ser tratadas en las es recomendadas y por un período no superior a 12 días. La explicación radica en la vida media de la droga: 3.5 días en el humano y solo 6 a 8 horas en el equino.

Dada las características y propiedades de la Fenilbutazona, su indicación terapéutica es en aquellos casos de inflamaciones agudas tales como sinovitis, desmitis, tendonitis, esguinces, etc., siempre constituyendo una medida más, dentro del conjunto de procedimientos terapéuticos antiflogísticos adoptados (por ejemplo, uso de frío, reposo, etc.). Es importante utilizar la vía endovenosa de preferencia.

FLUNIXIN MEGLUMINE

Constituye un potente antiinflamatorio no esteroidal, el cual a pesar de tener una corta vida media de 1.6 horas en el equino, sus efectos farmacológicos persisten por hasta 30 horas posterior a una dosis única.

Se recomienda en dosis de 1 mg/kg de peso pudiendo ser administrado por vía oral o endovenosa, observándose niveles plasmáticos máximos de 3 ug/ml a los 30 minutos por vía oral y 10 ug/ml por vía endovenosa reflejando rápida absorción, casi un 80%, por vía digestiva. Por ambas vías se detecta una rápida declinación de los niveles máximos pudiendo observarse en orina como flunixin libre o sus metabolitos solo hasta 48 horas posterior a la última administración. No se describen, por ahora, efectos tóxicos de la droga incluso, al utilizar cinco veces la dosis recomendada por un período de 5 días.

Dada la potente propiedad analgésica de este fármaco su indicación terapéutica en clínica de equinos esta dada en aquellos procesos inflamatorios en que el factor dolor es preponderante, y esté comprometiendo seriamente el estado general del animal, o interfiera con el desplazamiento normal del animal, por ejemplo primeras etapas de un esguince del pie, cuadros cólicos, rabdomiolisis, etc.

ÁCIDO MECLOFENÁMICO

El ácido meclofenámico es otro de los antiinflamatorios no esteroidales utilizados en equinos, administrado en forma de gránulos por vía oral en dosis de. 2 mg/kg de peso. El efecto clínico de la droga no sé observa hasta 36 a 96 horas una vez iniciado el tratamiento, los niveles plasmáticos alcanzan un pick dentro de 1 a 4 horas en valores de 1 ug/ml luego declinan con una vida media de aproximadamente 6 horas.

Una vez que se administra la droga por vía oral y en dosis única de 2 mg/kg peso, se detectan niveles, aunque bajos, hasta 96 horas post administración. No esta aun clara la metabolización del ácido meclofenámico en el equino, pero se sabe que un 10 - 14% de la dosis administrada es eliminada por orina y el resto vía biliar y fecas.

Signos de toxicidad del ácido meclofenámico se detectan sólo en dosis de 3 - 4 mg/kg de peso, produciéndo úlceras bucales, pérdida de apetito, depresión, edema y pérdida de peso.

La indicación terapéutica de esta droga es en los proceso inflamatorios agudos que afectan el sistema músculo-esquelético, constituyendo según varios autores el antiinflamatorio de elección dentro del esquema terapéutico de cuadros de Laminitis.

CETOPROFENO

Constituye un derivado del ácido fenilpropionico y al igual que otros antiinflamatorios no esteroidales posee propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas. Se recomienda su uso por vía intramuscular o intravenosa en dosis de 500 mg cada 12 horas el primer día y 250 mg cada 12 horas el segundo y tercer día, considerando un animal adulto de 450 kg promedio; no existe suficiente información a nuestro alcance en nuestro medio con respecto a la metabolización y estudios farmacocinéticos en el equino, como tampoco en relación a las acciones secundarias y contraindicaciones descritas en el humano.

NAPROXEN

Su acción antiinflamatoria analgésica y antipirética hace que sea recomendada para aliviar el dolor en inflamaciones y cojeras asociadas a miosotis y compromiso de tejidos blandos.

Después de la administración oral de la droga en dosis de 10 mg/kg de peso, un 50% se absorbe, presentando una vida media de 4 horas y alcanzando un nivel máximo en el plasma de 25ug/ml a las 2 - 3 horas post administración que disminuye a valores inferiores a 1µg/ml a las 24 horas, Es posible detectar niveles en orina hasta 60 horas.

No se registran efectos colaterales, incluso utilizando 3 veces la dosis recomendada por un período de hasta 42 días. No tiene contraindicación en yeguas preñadas.

En la práctica clínica el gran número de AINE que existen ha dificultado al clínico a escoger que droga usar. En general, la mayoría tiene una eficiencia comparable y estudios realizados hacen notar las diferencias entre las drogas señalando la variación en la respuesta individual de estos agentes.

Aún no se entiende del todo porque un paciente no responde a una droga y si otro antiinflamatorio del mismo tipo. De tal modo, que la falla de una droga no significa que otra alternativa de AINE sea también inútil.

En la elección de estos agentes juegan un rol importante factores tales como, efectos secundarios, costo, frecuencia de administración, vía de administración tipo de patología abordada, experiencia previa y otros.

Otras medidas terapeuticas del esquema antiinflamatorio en el Equino

1. FRÍO - CALOR

El edema inflamatorio de la extremidad distal del equino, secundario a trauma constituye una entidad clínica bastante frecuente. Frente a esta situación se maneja una serie de alternativas terapéuticas tales como: vendajes compresivos, uso de AlNE, ejercicio - reposo regulado y aplicación local de frío - calor.

El edema inflamatorio constituye un proceso en el cual se encuentran involucrados factores relacionados con la presión hidrostática sanguínea y tisular, presión coloide osmótica sanguínea y tisular y, en forma importante, el drenaje linfático del territorio afectado de manera tal que la acumulación anormal de líquido en el interticio no es otra cosa que producto de la ruptura del equilibrio normal entre fuerzas de filtración que operan en el territorio capilar arteriolar y fuerzas de absorción del territorio capilar venoso.

Es importante recordar que el sistema linfático constituye una estructura más labil que el sistema sanguíneo por lo que puede, frente a traumas de baja intensidad, verse exclusivamente comprometido sin que necesariamente se afecte el lecho vascular, recordando además que el sistema linfático presenta una actividad mitótica más lenta en relación al sistema vascular, lo cual es responsable de una menor velocidad de reparación. frente a la injuria. Todos estos factores son importantes de considerar frente a la función de drenaje que ejerce este sistema, mirado desde el punto de vista de la extremidad del equino.

Considerando la obstrucción linfática y la alteración en la permeabilidad capilar como los fenómenos relevantes en la génesis del edema inflamatorio traumático evidentemente el frío y calor tienen indicación terapéutica, recordando que los efectos inmediatos de cada uno de ellos son los siguientes:

CALOR

- aumento de vasodilatación - aumento de permeabilidad vascular - aumento del flujo linfático - aumento de la fagocitosis - aumento de la entrega de oxígeno al sitio injuriado

FRÍO

- vasocontricción - analgesia

Para seleccionar la aplicación de frío y/o calor se deben considerar:

1. Tiempo de evolución del cuadro 2. Grado del trauma 3. Área comprometida

Por ejemplo, si la injuria inicial es de una intensidad mediana a leve lo cual se visualiza por la magnitud de los signos inflamatorios, en la cual no hay evidencias de destrucción tisular importante, y con relevancia de la disrupción del drenaje linfático, se indica desde el inicio la aplicación de calor, fundamentalmente con el fin de restablecer el flujo y mantener la integridad endotelial vascular.

Si la injuria es de una magnitud suficiente para producir, además del compromiso linfático, daño de vasos sanguíneos (hematomas, laceraciones, etc.), se debe elegir como primera alternativa el frío, como una forma de disminuir la respuesta inflamatoria y evitar mayor daño de la zona por acción de mediadores químicos de la inflamación. La aplicación de frío es efectiva durante las primeras 24 - 48 horas post trauma y en aplicaciones de 20 - 40 minutos cada vez, cuantas veces sea posible en el día.

Es importante considerar que el uso prolongado del frío puede inducir la vasodilatación refleja, provocando un aumento de la permeabilidad prolongada, lo cual va en desmedro de la recuperación del edema y de aquí la importancia de aplicar frío con intérvalos durante el día.

Después de las 48 horas posteriores a un trauma, la única indicación válida es el calor.

2. DIMETIL SULFOXIDO

Esta droga ha sido ampliamente usada en diferentes patologías y en sus distintas formas de presentación en medicina humana y veterinaria, atribuyéndose una serie de propiedades beneficiosas, no todas comprobables científicamente. En nuestro medio, en clínica de equinos, su mayor utilización es en cuadros inflamatorios agudos y crónicos aplicado sólo o con otras drogas (corticoides, antibióticos, etc.), y en forma local.

Entre las propiedades más relevantes del DIVISO es posible mencionar:

- Gran poder de penetración de estructuras celulares. Es capaz de atravesar membranas sin inducir ningún cambio histoquímico de dichas estructuras. - Atraviesa sin dificultad, piel, barreras hematoencefálica, placentaria, etc., permitiendo de esta manera una completa llegada a la intimidad del foco inflamatorio. - Junto a las propiedades descritas, es capaz de transportar un sinnúmero de otras sustancias tales como antiinflamatorios esteroidales, antibióticos, etc.. Esta es, quizas una de las propiedades más importantes del DIVISO actuar como un efectivo carrier. - Actúa como analgésico, al provocar una depresión de la transmisión del impulso nervioso eferente del foco inflamatorio; sin embargo este efecto se describe como pasajero y de potencia variable dependiendo de la intensidad del dolor. - Posee propiedades antiinflamatorias por su capacidad de modificar la estructura tridimensional de las enzimas lisosomales presentes en el foco inflamatorio. - El DMSO es capaz de actuar como normalizado del metabolismo y síntesis mucopolisacáridos. - Esta droga presenta gran avidez por agua, lo cual lleva a un reblandecimiento de tejidos fibrosados lo que, al estar sometidos a una permanente tensión, (ejemplo tendones), les permite una reorganización de sus fibras de colágeno.

De las propiedades anteriormente descritas se deduce su indicación terapéutica en cuadros inflamatorios tanto agudos como crónicos.

Al ser aplicado DMSO en forma local, atraviesa piel y pasa completamente a circulación en un período de 4 - 6 horas, y luego eliminado del organismo vía respiratoria, renal y digestiva.

La terapia local con DMSO generalmente se realiza asociada a otras drogas, con la precaución de alternar períodos de aplicación con iguales períodos de descanso de la terapia dado el marcado reblandecimiento que produce la droga en la piel. Asimismo se debe tener especial precaución de controlar cualquier infección o soluciones de continuidad existentes en el área tratada.

3. ÁCIDO HIALURÓNICO

Dada la alta incidencia de patologías articulares en el equino destinado a deportes, y considerando que la principal medida terapéutica utilizada es el uso de corticoides intrasinovial los cuales, dado sus efectos colaterales en tratamientos repetidos, pueden agravar la enfermedad articular, es que en los últimos tiempos ha existido un gran esfuerzo por muchos investigadores en encontrar una droga para el tratamiento articular que posea efectividad y al mismo tiempo menor riesgo para la función del animal. Es así, como existen en los últimos años numerosos trabajos en los cuales se evalúa el rol terapéutico del ácido hialurónico.

El ácido hialurónico, sintetizado normalmente por los sinoviocitos ß de la membrana sinovial, juega un rol fundamental en la lubricación articular al encontrarse actuando como sustrato para la formación de un complejo integrado además por glicoproteinas y proteoglicanos (glicosaminoglicanos). En conjunto estas sustancias son responsables de mantener un coeficiente de fricción adecuado sin el cual se produce un desgaste anormal y degeneración de las superficies articulares, conducente a una enfermedad degenerativa articular.

Se preconiza su uso en cuadros de artritis, osteoartritis, sinovitis y otros, vía, intraarticular en dosis de 10 a 40 mg de ácido hialurónico, con o sin corticoides, por un período que depende de la evolución del cuadro y de la recuperación de los parámetros normales del líquido sinovial, con el fin de recuperar la normal viscosidad del líquido articular y así interrumpir el ciclo de la enfermedad degenerativa articular, a través de la disminución del agente traumático: compresivo en este cuadro.

Los resultados obtenidos hasta la fecha son inciertos, observándose buenos resultados en cuadros de artritis sin gran compromiso articular, no así en animales que presentan un grado importante de erosión del cartílago, calcificación de tejidos blandos, presencia de osteofitos.

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